Fragebogen

Angaben zur Kontaktperson

Angaben zur Kontaktperson
Anrede
Nachname
Vorname
Strasse/Hausnummer
Plz/Ort
Land
E-Mail
Mobil
Telefon
Verwandtschaftsverhaltnis zu der betreuenden Person

Angaben zur betreuungsbedürftigen Person

Angaben zur betreuungsbedürftigen Person
Anrede
Nachname
Vorname
Strasse/Hausnummer
Plz/Ort
Geburtstag
Gerwicht
Größe
Pflegegrad
Mobilität
Krankheiten
Sind nächtliche Einsatze nötig
Wie oft und welche Arbeiten sind nötig
Einschränkungen (bitte beschreiben Sie vorhandene Einschränkungen des Hilfebedürftigen)
Tages Ablauf
Morgens
Mittags
Abends

Angaben zur Tätigkeiten

Angaben zur Tätigkeiten
Hilfe bei der Grundpflege
Soziale Betreuung
Hauswirtschaftliche Tätigkeiten
Sonstige Angaben zum Haushalt

Angaben zum Haushalt

Angaben zum Haushalt
Wohnverhältnisse
Leben weitere Personen im Haushalt
Haben Sie Haustiere, wenn ja, welche?
Art des Haustieres
Unterbringung der Betreuungskraft
Ausstattung des Zimmers für den/die Betreuer/in
Sonstige Angaben zum Haushalt

Angaben zur Betreuung

Angaben zur Betreuung
Ihre Wünsche bgzl. des Betreuers
Voraussichtlicher Beginn der Betreunng
Voraussichtliche Dauer des Einsatzes
Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?
Beschreiben Sie bitte welche Leistungen von der Betreuerin erwüncht sind
Bemerkungen

Wir versichern, dass die von Ihnen getätigten Angaben vertraulich behandelt werden und die von Ihnen übermittelten personenbezogenen Daten nur zum Zweck der Angebotserstellung verwendet werden. Es erfolgt zur Angebotserstellung keine Übermittlung der Daten an Dritte.

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